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大陆癌症防治五十年检讨

                                                       大陆癌症防治五十年检讨

在肿瘤防治领域,中国可以借鉴美国的成功经验。美国癌症发病及死亡率自上世纪90年代后开始呈下降趋势,其中一个重要原因,就是实施了控烟、癌症筛查、早诊早治等一系列防治措施。

凤凰周刊记者/李光 路琰 (2012年8月5日)

位于北京东南三环的中国肿瘤医院是中国建设最早的三家肿瘤专门医院之一,穿过住院部和诊疗区走到东边的大院就是肿瘤研究所。这里的科研楼建于上世纪80年代初,从吱呀作响的电梯出来,眼前是逼仄的回型走廊、油漆斑驳的房门,门楣上的房间号残缺不全。

刘伯齐教授的办公室在走廊尽头,仅三四平方米大小,门很窄,左边搁一张诊疗床,黑色的人造革床面,破了几个口子,露出里面的旧海绵。办公桌上仅有的办公设备是一部红色电话,通话时会发出刺耳的嘎吱声。

和肿瘤医院设施先进的住院区相比,这里是另一个世界。严峻的癌症流行态势与薄弱的防控体系,在这里形成了鲜明的对照。

大跃进冲动:十年制服恶性肿瘤

刘伯齐1972年正式进入肿瘤研究所,从事流行病调查和防控工作时,不过30岁。当年带领这些年轻人工作的,是中国肿瘤医院的院长李冰。李冰早年读过医护学校,曾做过毛泽东的保健医生,他的父亲李克农,曾以出色的情报工作蜚声中外,时任外交部副部长。

1957年左右,为了给驻京外交使团人员及其家属服务,卫生部筹建国际医院,李冰参与了筹备工作。当时河南林县的食管癌、江苏启东的肝癌和云南个旧的肺癌均呈高发态势,金显宅、林巧稚等著名专家向李冰建议,恶性肿瘤已经对民众健康造成威胁,而中国尚无一家肿瘤专门医院,不如将国际医院改为肿瘤医院。

中国第一家肿瘤医院遂于1958年应运而生。这时正值大跃进,公众对癌症尚无认知,在那个“人有多大胆,地有多大产”的激情年代,肿瘤防治也喊出了“十年制服恶性肿瘤”的口号,甚至抬着“让高血压低头,肿瘤让路”的大标语上天安门游行。但彼时,中国连肿瘤医生和研究人员都十分有限,癌症防治进展十分缓慢,这一波热情消退后,有人在卫生部提出撤销肿瘤医院,建一些为晚期癌症病人“等死”的休养所。李冰向周恩来求助,在周的支持下,1969年,天津召开了第一届全国肿瘤会议,并成立全国肿瘤防治研究办公室。

1973年初,周恩来和彭德怀、陈毅等开国将帅,先后被诊断患有癌症,在一次研究高干保健的会议上,周恩来让李冰介绍中国癌症的发病情况。李冰手头只有国外的调研数据,周恩来很不满意,认为不了解自己的国情,根本无从工作。之后,全国肿瘤防办便开展了第一次对癌症的综合科学考察。

科考人员来自遗传病学、肿瘤、土壤、植物、水源、地质等三四十个不同专业,刘伯齐是其中之一。他们第一个重点考察的地区是河南林县,走村串户,详细询问老百姓每天吃什么,喝什么,并采集周围的土壤和植被,带回实验室化验分析。

考察团沿着太行山,对周围晋、冀、豫三省18个县的5000万人口进行了癌症调查,渐渐注意到了饮食习惯对癌症的诱发作用。刘伯齐至今对豫西北一带农民糟糕的生存状况仍印象深刻。“那里到处是沙地,种不出多少粮食,老百姓真是苦啊!他们用树叶子、萝卜叶子腌制咸菜、酸菜,当年八九月开始腌,埋到地下,一直要吃到来年的五六月。”他亲眼见过老百姓打开的腌菜罐子,里面汤汁粘稠,“含有大量微生物,有的还长了蛆虫,人们捞起来照吃不误。”

为了自我保护,考察人员每次出发前,都从招待所随身背一壶开水,尽量不在百姓家里吃饭,不喝生水。“夏天的时候,腌菜汁酸腐度很高,老百姓还用这个汁冲水喝,觉得挺好。江苏一些地区,老百姓常年以玉米为主食,但又没晒干,发霉了仍然吃,这里面就含有大量致癌的黄曲霉素。”刘伯齐一口湖南腔,讲得抑扬顿挫,每讲到此处,都拖着长长的叹息。

第一次癌症调查:典型的穷人病

针对癌症的调查后来扩展到全国,当时要对8亿多人进行采样调查,几无可能。同济大学医学院卫生统计学教授周有尚为此提出了死因调查法——活人确诊肿瘤不易,因肿瘤而死亡的患者却一目了然,只需要调查死亡人口患病情况,就可以方便的获知数据。这个办法使得全国性调查得以展开。

第一次死因调查历时一年,这是中国史无前例的一项大规模流行病学调查,清楚描绘了中国大陆胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌、肺癌、肠癌、白血病、乳腺癌等多发癌症的死亡率水平及其地理分布,并显示包括传染病、寄生虫病、精神疾患、消化系统疾病等死亡率水平及其分布特征。

调查结果在1979年汇编出版,先后出了中、英文版《中国恶性肿瘤死亡调查研究》专著及《中华人民共和国恶性肿瘤死亡地图集》,轰动国际学术界。其中英文版的精装报告,一度作为接待外宾时的国礼赠送。

这次大范围癌症调查,也让中国政府基本掌握了当时恶性肿瘤的流行规律、分布地区和人群特征,并在全国建立了癌症防治网络,包括各级肿瘤防办、各省市肿瘤专科医院及肿瘤防治研究所,在全国主要癌症的高发现场开展了多学科的综合防治研究。

那个时期,中国应对癌症策略的重点是防控,而非今天的晚期治疗。全国十多个地区开始进行癌症发病及死亡的登记工作,以便于逐步建立全国性癌症死亡登记制度及更多地提供发病资料;在河南林县(现林州)、山西襄垣、江苏启东等癌症高发地区,先后建立了60多个癌症防治基地。

“我们认为癌症是可以预防的,”刘伯齐以食道癌和胃癌举例说,“这是典型的穷人病,只要不吃发霉变质的食物,就能降低发病几率。我们改变民众的习惯,告诉他们粮食要晒干,不吃腌菜,后来就收到了效果。”

改革冲击下的癌症防治网络

然而,随着医疗行业市场化改革的展开,这套立足于计划经济的癌症防控体系逐渐被边缘化,难以为继。中国医学科学院董志伟等15名专家曾联合撰文,痛陈1980年后中国癌症防治困境,以及经费投入的严重不足。董在文中说,曾经纳入1981年“六五”计划中的“癌症攻关计划”,到新世纪初的“十五”规划时,已和其他慢性病攻关计划合并,财政投入仅2000万元;全国肿瘤防办曾制定“全国肿瘤防治规划纲要”(1986年~2000年),也因为没有经费保障而形同虚设。

相当一部分癌症高发地的现场工作,也由于经费短缺而陷入困境。2002年召开全国癌症高发现场防治研讨会时,专家估计:60多个癌症防治基地,1/3现场已名存实亡,1/3工作时断时续,仅1/3现场能够正常工作。中国医学科学院教授乔友林在相关报告中称,其主要原因就是在大陆经济体制转轨过程中,政府工作缺位,癌症防治投入不足,经费短缺,致使高发现场工作停顿、人员流失,甚至消亡。

一些有技术条件的高发现场,则放弃预防工作(癌症登记、危险因素监测及干预、筛查及早诊早治等),转向临床诊疗寻求补偿,导致许多地方的肿瘤研究所,变成当地肿瘤医院用来赚钱的一块招牌。

作为中国肿瘤预防方面最大的研究机构,中国肿瘤研究所如今也是人才凋零,青黄不接。“七八十年代时国家支持,我们医院有200到300人,现在不到100人,”中国医学科学院肿瘤研究所教授乔友林慨叹说,他的科所包括秘书和行政人员在内,目前只有12个编制,“干活的50多个人,绝大部分都是学生和进修人员。”

随着防治工作一同消失的,还有对民众的宣传教育、危险因素研究、癌症筛查和早诊早治等综合措施。由此导致的后果是,绝大多数癌症患者确诊时已经属于晚期,这不仅意味着更为高昂的治疗费用,更加短暂的生存时间,还有近年来包括各种癌症在内的慢性病的“井喷”态势。

“2010年世界银行发表的一份报告中,中国慢性病病例数的预测结果令人担忧。”在去年一次公开论坛上,卫生部部长陈竺用“井喷”一词,描述中国慢性病防控所面临的严峻形势。

为遏制这种“井喷”势头,今年5月8日,卫生部、发改委、财政部等15个部委联合制定并发布《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》。“这是一个很大的进步。”国家疾控中心原副主任杨功焕说,世界卫生组织早在2003年就希望中国发布这样一个规划,当时并没有引起足够的重视。

此前,卫生部曾于2003年底颁布《中国癌症预防与控制规划纲要》(2004年-2010年),重新明确了全国肿瘤防治重点是健全防治网络,加强健康教育及重视危险因素的监测与控制等。在接下来的两年间,卫生部疾控局、中国癌症基金会先后评审通过了中国“癌症早诊早治示范基地”,试图改变“重治疗轻预防”的被动局面,但是并未能从根本上扭转癌症高发态势。

肺癌高发折射控烟不力

在诸多发病率上升的癌症中,肺癌尤为明显。2008年,卫生部发布第三次全国死因回顾抽样调查显示,全国肺癌死亡率30.83/10万,即每10万人中,一年有超过30人死于肺癌,比上世纪70年代上升465%。“这是中国20多年高吸烟率在健康效应上的负面体现。”中国疾控中心原副主任、协和医科大学公共卫生和流行病学专家教授杨功焕说。

今年5月30日,在第25个世界无烟日到来之际,卫生部发布了第一部系统阐述吸烟危害健康的官方报告——《中国吸烟危害健康报告》,显示中国吸烟人群逾3亿人,占全球1/3,其中青少年烟民高达5000万;遭受二手烟危害的不吸烟人群约7.4亿;每年因吸烟死亡人数超过100万人,预计这一数字到2050年将突破300万人,超过艾滋病、结核病、交通事故死亡的总和。

烟草烟雾中含有约7000种化合物,其中约70种为致癌物。在发达国家,30%的癌症归因于烟草的使用。而在中国,许多人只知道烟草可以引起肺癌,却并不清楚它还可以引发喉癌、口腔癌、胰腺癌、膀胱癌、食管癌、胃癌、肝癌、肾癌、乳腺癌等多种癌症。

二手烟的严重危害也为大多数大陆公众所忽视。医学研究已经证实,二手烟暴露可导致肺癌、冠心病、儿童哮喘、新生儿猝死、乳腺癌等疾病。中国卫生部的数据显示,早在10年前,中国每年就有5.58万人因二手烟暴露死于肺癌和缺血性心脏病,这个数字目前估计超过10万。

同样不为公众了解的是,吸烟和二手烟还会导致核辐射暴露。卷烟中最有害的放射性物质是210Po,它的α射线很容易损害活细胞的基因,把它们转变为癌细胞。国际烟草行业早就发现了卷烟的放射性,却对公众隐瞒长达40年之久。

鉴于烟草的严重危害,西方国家在上世纪60到70年代开始控烟,效果非常明显。以美国为例,其不断上升的肺癌死亡率终于在1990年代出现了下降趋势,英国也出现了同样的趋势。

但中国的肺癌死亡率却一路攀升,从70年代的第四位跃居全球第一。与此相关联的是,中国在2003年11月签署了限制烟草的全球性公约——《烟草控制框架公约》,控烟成效却令人大失所望,饱受国际诟病。2011年,《中国烟草使用与烟草控制联合评估报告》使用10项指标,对大陆烟草控制的5个关键政策的执行情况进行评估。结果表明,大陆控烟履约执行十分不力,控烟五年效果微弱,得分仅为37.3分(百分制),离及格线相差甚远。

“中国烟草业利用政企合一的优势,不断干扰和消解中国的控烟履约行动。”杨功焕等控烟人士认为,国家烟草专卖局同中国烟草总公司一个机构两块牌子,这种“左手卖烟右手控烟”的“中国式困局”,是大陆控烟的最大阻力。

2011年,中国烟草业销售总额首次突破万亿大关,实现工商税利7529亿元,上缴财政6000多亿元。烟草销量递增的同时,由吸烟产生的社会成本也逐年攀高,杨功焕分析说,虽然烟草业仍是“纳税大户”,但其净效益已呈负值。

由于大陆居民的吸烟率仍处在高峰时期,吸烟危害的延滞效应决定了大陆未来至少20年内,肺癌仍将处于上升趋势。世界银行预测,如果情况得不到改善,到2030年,中国肺癌患者数量将增加5倍,届时将有近740万肺癌患者。

不能承受的污染之重

大陆肺癌的高发态势,除了控烟不力,与普遍存在的空气污染也不无关系,最明显的例子就是大陆女性肺癌上升速度同样非常快。

灰霾是大陆近年来出现的严重环境问题,它是指大量极细微的干尘粒等均匀地浮游在空中,使水平能见度小于10公里大气现象。灰霾含有汽车尾气、工业废气、挥发性化学物质等大量有害微尘,有关部门对广州市1954-2006年期间肺癌致死率与灰霾的关系进行比照研究发现,考虑7年滞后期,二者的相关性高达0.97。

广州只是中国受灰霾天气影响的一个缩影。中国是全球细粒子污染最严重的地区,长三角、珠三角、京津冀等地尤为严重。清华大学的统计称,中国86个城市近5亿人受到灰霾影响。

世界银行在2007年《中国环境污染损失》(Cost of Pollution in China)报告中明确指出,空气污染,尤其是大城市的空气污染,是导致肺癌发病率上升的重要原因。这份报告还显示,中国农村地区胃癌和肝癌等消化系统癌症的死亡率,明显高于世界平均水平。根据医学界的主流看法,消化系统癌症的诱因与不安全、不清洁的饮用水有关。

从2004年开始,海内外媒体开始不断报道淮河流域的“癌症村”:

在这些笼罩着死亡气息的村庄中,记者见到的都是绝望无助的表情。每到一个村庄,人们便开始控诉水污染给他们带来的伤害。河南省沈丘县北郊乡东孙楼村村民王子清的哥哥、弟弟、婶婶和叔叔都死于食道癌。王子清一边抹着泪水一边说:“我们这个100多人的大家族,有30人左右死于消化系统癌症,得食管癌的最多。”

2004年11月,国务院总理温家宝作出批示,要求有关部门深入调查,“真正弄清情况,找出问题”。随后开展的第三次以恶性肿瘤为重点的死因回顾抽样调查,针对媒体报道的13个“癌症高发村”所在县(市),进行了重点调查。

结果证实,全国范围内与生态环境相关的肿瘤,呈现持续增长的势头;一些癌症存在明显的聚集性,与媒体报道的“癌症高发村”相符合。其中四个县(市)的高发癌症主要集中在消化系统:如河南浚县的食管癌、胃癌、肝癌,其中食管癌高出全国水平5.49倍;湖北省应城的胃癌、肝癌、肠癌均高出全国水平80%;安徽阜阳的食管癌、宫颈癌、肝癌、胃癌,均高出全国平均水平50%以上。还有一些地区历史上癌症死亡率不高,但近年来上升幅度较大。例如:河南沈丘、湖北应城、广东翁源、贵州晴隆的肝癌死亡率上升幅度,均超过了全国的100%。

今年6月12日,英国《卫报》报道称,中国的土壤污染范围高达40%,污染最严重的地方在云南、四川、湖南、安徽和贵州。采矿时释放出来的砷是最严重的污染源,无机砷已被国际癌症研究机构确认为人类致癌物,大量的流行病学调查研究显示,无机砷暴露与人的肺癌、皮肤癌、膀胱癌及肾癌的发生,存在着正相关关系。

中国政府迄今没有公布全国封污染的官方数据,环保部副部长吴晓青在最近一次新闻发布会上称,2006~2010年,环保和国土部门调查了全国土壤污染情况,调查结果将适时公布。

迟到20年的疫苗接种

世界卫生组织的数据表明,19%的癌症与环境有关,还有20%的癌症由慢性感染引起。这些感染主要来自乙肝病毒(导致肝癌)、人乳头瘤病毒(导致宫颈癌)、幽门螺杆菌(导致胃癌)等。在发展中国家,通过实施计划免疫预防乙肝病毒和人乳头瘤病毒感染,就能够预防高达20%的癌症死亡。

根据中国医学科学院肿瘤研究所教授乔友林的最新研究,感染因素在中国对肿瘤死亡的人群归因危险度百分比远远高于世界平均水平,可达到29.4%,他认为“感染因素是中国人群肿瘤主要的危险因素”。

肝癌在中国恶性肿瘤死亡率位居第二,仅次于肺癌。从世界范围来看,中国是肝癌发病率最高的国家。有统计显示,中国肝癌发病人数占全球的55%,死亡人数占全球的45%。目前在中国,71%的肝癌由乙型肝炎发展而来。中国曾经拥有上亿的乙肝表面抗原携带者,这直接影响到乙肝乃至肝癌的发病率。

乙肝疫苗是唯一可以预防原发性肝癌的疫苗,尽管早在上世纪80年代就已问世,但大陆官方却用了近20年的时间,直到2002年才将其纳入全民计划免疫。今天的肝癌高发,很大程度上是肝炎病毒未能及早控制的结果。“疫苗接种迟到20年,这期间多了多少病人啊!”全国肿瘤防治办公室副主任陈万青说,中国政府今天在为其过去的失误埋单,如果从一开始就重视,肝癌发病率不会这么高。

大陆宫颈癌疫苗的临床实验也比国外晚了十年。宫颈癌疫苗在2002年研发成功后即在美国开始进行临床实验,四年后经美国国家药品监督管理局批准,可以用于临床。此后,很多国家陆续批准了宫颈癌疫苗的上市;WHO专门发布了一个白皮书,证明其安全性和有效性。

目前,宫颈癌疫苗已经进入160多个国家,其中有一些还纳入了国家医保。有专家建言,大陆应加快引进,尽早让国人受益,避免乙肝疫苗的悲剧重演。但在大陆地区,宫颈癌疫苗迄今仍未获得批准上市。国家药监局规定,所有国外药品要进入中国市场,必须经过中国人群的三期临床实验。

宫颈癌疫苗的实验周期非常长,预计今年可以拿到实验数据报告。“中国有很多人跑到香港打宫颈癌疫苗,”负责此项实验的北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠说,既然世界上160多个国家在用,WHO也有文件证明其安全有效,中国没有必要等到两年之后拿出实验数据才批准上市。

尴尬的国家癌症中心

专家建议,在肿瘤防治领域,中国可以借鉴美国的成功经验。上世纪30年代以来,美国癌症的发病及死亡率一直呈上升趋势,90年代开始呈下降趋势。其中的重要原因,是美国确立了“癌症可以预防”的观念,并实施了控烟、癌症筛查、早诊早治等一系列防治措施,使得肺癌、宫颈癌、前列腺癌、乳腺癌、直肠癌等高发肿瘤的发病率和死亡率都明显下降。

目前,美国癌症治疗的5年生存率已经过半,如果将皮肤癌及宫颈癌计算在内,可高达70%;而中国同类数据仅约10%,这意味着90%以上的癌症患者确诊之后,活不过五年。

北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠曾经在接受采访时说:“香港医学教授告诉我,在香港几乎没有晚期癌,医生要学晚期癌手术还要到我们这里。因为筛查制度建立之后不会到晚期才发现癌症,而我们的晚期癌病人特别多。”

从2009年开始,大陆启动了宫颈癌筛查项目,在三年内为全国31个省(区、市)221个项目县的1000万农村适龄妇女进行免费检查,以提高受检妇女宫颈癌的早诊早治率。这仅占到需要该项服务的农村妇女总量的7%,而发达国家在这方面的筛查率已达到60%~70%。

同年开始的乳腺癌筛查项目,本来也计划为1000万妇女提供免费筛查,但最后由于资金问题只筛查了120万。原因是,乳腺癌筛查比宫颈癌筛查成本高,为节约资金,筛查时先让医生手诊,再做B超进行确诊。而肿瘤科的医生大多为男性,大多数适龄妇女都不愿意配合,只好临时培养女医生,但临时培养出来的女医生毕竟没有经验,只能摸到比较大的肿瘤,所以效果大打折扣。

除了以上两项癌症筛查,大陆目前设立的癌症早诊早治项目点已经达到118个,涉及7种癌症,投入经费超过4000万,年筛查人数不过50万。而同为发展中国家的巴西,尽管宫颈癌筛查项目比中国晚了3年,但是后来居上,从2011年起,每年该项医疗服务投入高达28亿美元。

在防治经费方面,美国以立法的形式确保资金大量投入。尼克松曾于1971年发起《国家癌症法案》(National Cancer Act),之后美国癌症研究及防治经费持续增加。国立癌症研究所(NCI)代表国家全权负责癌症的研究及防治,包括目标及计划的确定,资金分配及重大项目的组织实施,其2010年预算即高达60亿美元。

与中国相邻的韩国,也于2001年成立国家癌症中心,并在2003年颁布了《癌管理法》。反观中国,不仅目前没有相应的立法,而且,筹建多年的国家癌症中心,竟然因为资金问题一直未能正式挂牌。

世界银行建议中国政府建立一个跨部门的“国家健康委员会”——该委员会至少应由副总理级别的官员牵头,各有关部委和其他利益相关者的代表参与进来,以提升对健康、慢病等相关行动的政治关注度。他们在相关报告中说,中国当前的卫生体系,必须在促进人们健康的综合策略和方针、卫生筹资以及服务方面,开展一些关键性的变革。

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